10 juni 2021

Perceptie van risico en rationaliteit ten tijde van COVID19

 Wat is de rechtstreekse impact van een COVID19-besmetting op uw levensverwachting? Alvorens verder te lezen nodig ik u uit om een intuïtief antwoord te formuleren op deze vraag.


Voor ik de vraag zelf beantwoord, wil ik het hebben over Daniel Kahneman, een gevierd onderzoeker op de grens tussen de psychologie en de economie die in 2002 met de Nobelprijs werd gelauwerd. Bij het brede publiek is hij gekend als auteur van het in 2011 verschenen boek getiteld “Ons feilbare denken” (“Thinking, fast and slow”), waarin hij zijn onderzoek en dat van zijn collega’s (in het bijzonder Amos Tversky) zo bevattelijk mogelijk uitlegt. Onderzoek over de manier waarop mensen beslissingen nemen, en onder welke omstandigheden die genomen beslissingen ook goed voor hen zijn.


Wat heeft dit met COVID19 te maken?


De inzichten van Kahneman en collega’s, stellen ons in staat na te gaan in welke mate het heersende publieke sentiment (alsook het beleid) rond de COVID19 pandemie op een rationele leest geschoeid is, dan wel bepaald is door onze eigen cognitieve beperkingen als mens. De relevante concepten die hij ons aanreikt zijn de beschikbaarheidsheuristiek en de beschikbaarheidscascade, WYSIATI, de manier waarop mensen de waarschijnlijkheid van zeldzame gebeurtenissen inschatten, de prospecttheorie, en een begrip van hoe spijt onze beslissingen beïnvloedt. Alle mensen zijn onderhevig aan dergelijke cognitieve beperkingen, onbewust en ongewild, ook u en ik, ook de media, ook onze experts en beleidsmakers, alle goede intenties ten spijt. Ik zal ze een voor een kort bespreken.


De beschikbaarheidsheuristiek is een soort van short-cut die we gebruiken om inschattingen te maken over waarschijnlijkheid van een bepaald feit. De beschikbaarheidsheuristiek vervangt deze moeilijke vraag onbewust door een makkelijkere vraag die we zonder moeite kunnen beantwoorden: kan ik zo meteen een voorbeeld bedenken? Als dat zo is dan achten we de waarschijnlijkheid groter. Of we een voorbeeld kunnen bedenken hangt echter af van veel meer dan enkel de waarschijnlijkheid: opvallende, ingrijpende, of levendige (persoonlijke) gebeurtenissen zullen steviger in ons geheugen verankerd zitten en makkelijker oproepbaar zijn, waardoor we de kans op dergelijke gebeurtenissen als waarschijnlijker zullen aanvoelen dan gerechtvaardigd. Het spreekt voor zich dat bijvoorbeeld de beelden uit Italië uit de eerste en uit Luik uit de tweede COVID19-golf, op ons collectieve netvlies zijn gebrand. Vele andere aangrijpende en levendige beelden en nieuwsberichten zijn gevolgd. Of we dat willen of niet, dergelijke herinneringen zullen onze inschatting van de gevaren van COVID19 vertekenen.


In samenspel met de media kan de beschikbaarheidsheuristiek aanleiding geven tot een beschikbaarheidscascade, waarbij een sterke aandacht voor een bepaald risico leidt tot een overschatting ervan, hetgeen op zijn beurt de media-aandacht versterkt, enzovoort. In de woorden van Kahneman in 2011: “De cyclus wordt soms bewust versneld door ‘beschikbaarheidsondernemers’ -- mensen of organisaties die gebaat zijn bij een onafgebroken stroom van verontrustend nieuws. [...] Wetenschappers en anderen die de toenemende angst en paniek proberen in te dammen, krijgen weinig aandacht en worden beticht van doofpotpraktijken. De kwestie wordt politiek significant omdat iedereen ermee bezig is en de reactie van de politiek door het publieke sentiment wordt gestuurd. [...] Andere risico’s en andere manieren om middelen in te zetten voor het grote goed zijn naar de achtergrond gedrukt.” Al mag de realiteit van COVID19 en de noodzaak tot handelen niet worden ontkend, de vraag dringt zich op of de beschikbaarheidscascade die zich onmiskenbaar afspeelt het debat niet eenzijdig vertekent en de besluitvorming niet vertroebelt.


De beschikbaarheidsheuristiek wordt versterkt door wat Kahneman WYSIATI noemt: “What You See Is All There Is”. Hiermee doelt hij op het feit dat mensen hun eerste oordeel vormen op basis van de onmiddellijk beschikbare informatie, ook al is die bijzonder eenzijdig of onvoldoende conclusief. Jammer genoeg is deze eerste indruk vaak in grote mate bepalend voor onze beslissingen, zelfs al krijgen we naderhand bijkomende informatie die deze eerste indruk ondergraaft. Dit effect is sterker wanneer die beslissingen een kost met zich meebrengen (bijvoorbeeld stringente COVID19-maatregelen): eens die kosten gemaakt zijn is het menselijk om te blijven investeren in die beslissing (hier: de maatregelen langer aan te houden), ook wanneer blijkt uit nieuwe informatie dat het beter zou zijn om dat niet te doen. Economen noemen dit de sunk cost fallacy. Wat betreft COVID19 is onze eerste indruk bepaald door schrijnende beelden uit China en Italië, en de dagelijkse statistieken over het aantal besmettingen, ziekenhuisopnames, en overlijdens. Nevenschade van maatregelen, daarentegen, zijn noch levendig, noch ingrijpend, noch opvallend, en dus minder ‘beschikbaar’. Bovendien zal die schade zich pas later, verspreid over vele jaren en decennia, echt manifesteren. De mensen die eronder lijden zullen het nieuws nooit halen -- hoogstens worden het statistieken in toekomstige geschiedenisboeken. Het WYSIATI principe zegt dat ons handelen buitenproportioneel bepaald zal worden door die eerste indruk, ten opzichte van de veel minder zichtbare kost van de nevenschade.


Een volgende tekortkoming van de menselijke cognitie is de neiging om zeldzame gebeurtenissen een hoger gewicht te geven dan de waarschijnlijkheid ervan rechtvaardigt. Met andere woorden: zelfs al kent men de kans op overlijden aan een COVID19 infectie, en zelfs al aanvaardt men die als correct, dan nog zal men zijn beslissingen nemen alsof die kans veel groter is dan in werkelijkheid. Het toeschrijven van een te grote gewicht aan kleine kansen is een cruciaal element van Kahneman en Tversky's gevierde prospect theorie, waarmee ze onder meer een verklaring verschaffen voor het feit dat mensen bereid zijn een ongunstige regeling te aanvaarden als ze zich daarmee kunnen indekken tegen een onwaarschijnlijk risico. Een voorbeeld hiervan is het feit dat mensen zich verzekeren tegen risico’s die ze eigenlijk zelf kunnen dragen, en dus puur economisch niet interessant zijn (de verzekeraar maakt immers winst). In het geval van COVID19 zal het ons doen neigen in de richting van een relatief kleine kost (bijvoorbeeld een zekere maar beperkte inperking van onze levensvreugde) teneinde het onwaarschijnlijke risico op ernstige ziekte of overlijden ten gevolge van COVID19 in te perken.


Tenslotte speelt spijt een grote rol bij menselijke besluitvorming. Spijt overvalt mensen wanneer ze zich anders gedragen dan de norm, en dit naderhand verkeerd uitpakt. De norm kan zijn om binnen te blijven op advies van media, politici, en experts, en alles te doen om niet besmet te raken. Het gevoel van spijt dat iemand zal overvallen wanneer die toch besmet zou raken kan dan een dermate sterke drijfveer zijn, dat het rationele afwegingen van het gelopen risico domineert. 


Met andere woorden: het is niet alleen menselijk om de waarschijnlijkheid van de COVID19-risico’s te overschatten, het is evenzeer menselijk om een hoge prijs te willen betalen om dat te hoog ingeschatte risico te willen vermijden. Dit is een perfecte storm die leidt tot de idee dat de COVID19-risico’s koste wat het kost bedwongen moeten worden.


Kahneman wil niet gezegd hebben dat dergelijk gedrag irrationeel is. Emoties als spijt zijn immers menselijk, en spijt vermijden kan dus rationeel zijn. Bovendien is overlijden aan COVID19, hoe klein de kans ook is, geen beperkt risico dat zomaar te dragen valt -- je hebt maar één leven. Zich verzekeren tegen dergelijk ondraaglijk risico door zich aan verregaande voorzorgsmaatregelen te houden is dus niet noodzakelijk irrationeel, ook al is de verzekeringspremie hoog ten opzichte van de waarschijnlijkheid van het risico.


Maar al klopt dit voor een individu, het klopt niet voor het beleid. De maatschappij telt immers vele levens, en dagelijks gaan vele van die levens verloren aan diverse oorzaken -- aan COVID19-infecties, maar vooral ook aan andere oorzaken. Om de juiste afwegingen te maken is het dus belangrijk om alle risico’s, zowel de ernst als de waarschijnlijkheid ervan, correct in te schatten. Zoniet is de kans reëel dat de som van alle verzekeringspremies (de verminderde gezonde levensverwachting en levensvreugde ten gevolge slechtere scholing, welvaartsverlies, psychische problematiek, culturele ontbering, enzomeer) het aantal geredde levensjaren overtreft.


De besluitvorming in een democratie, waar de beleidsmakers zich op regelmatige tijdstippen moeten verantwoorden voor de bevolking, is echter doorgaans een reflectie van het publieke sentiment. Meestal werkt dat goed: de cognitieve beperkingen die Kahneman en collega’s hebben ontdekt en bestudeerd helpen ons doorgaans om snel en zonder al te veel moeite goede intuïtieve beslissingen te nemen. In het geval van COVID19 is het resultaat echter dat het huidige beleid wellicht een veel te hoge prijs wil betalen om dat risico te beperken.


Wat gedaan?


De eerste sleutel is erkenning -- van het feit dat niemand immuun is tegen deze cognitieve beperkingen. De tweede sleutel heet nudge theorie, ontwikkeld door Richard Thaler, een naaste collega van Kahneman. De nudge theorie stelt dat cognitieve beperkingen ook opportuniteiten bieden om menselijk gedrag een gunstige richting uit te sturen, vaak op subtiele manier. Media, TV-experts, en beleidsmakers spelen hier vanzelfsprekend een bepalende rol. Concreet in het geval van COVID19 is het belangrijk om de beschikbaarheidscascade doelbewust te doorbreken. Door de focus te verschuiven van angstporno in de richting van een objectivering van de feiten. Door enerzijds minder aandacht te schenken aan de onmiddellijke en bijzonder tastbare gevolgen van COVID19, en terzelfdertijd de nevenschade van COVID19 maatregelen te objectiveren en te trachten die even tastbaar en aanschouwelijk te maken. Door waarschijnlijkheden en de ernst van risico’s op een intuïtieve manier te communiceren. En tenslotte kan de rol van spijt worden ontzenuwd zonder mensen te bruskeren, door hen niet voor verscheurende keuzes te stellen (“Overtreed ik deze absurde regel of niet?”), maar hen gerust te stellen waar dat gerechtvaardigd is.


Ik ben u nog een antwoord verschuldigd op mijn openingsvraag: mits de nodige verzorging daalt de resterende levensverwachting van een 10-jarige die COVID19 krijgt met gemiddeld ongeveer 1 uur, van een 26-jarige met 1 dag, van een 42-jarige met 1 week, van een 55-jarige met 1 maand, van een 69-jarige met 3 maanden, en van een 95-jarige met 8 maanden. Gemiddeld over de hele Belgische populatie daalt de levensverwachting van iemand die COVID19 krijgt met 5 weken. Of nog: COVID19 heeft in 2020 in België gemiddeld ongeveer 1 week van onze resterende levensverwachting gekost. Als uw persoonlijke inschatting hoger was, dan heb ik mijn punt gemaakt. Om dit even te kaderen: door verbeteringen in de gezondheidszorg en levensomstandigheden is de Belgische levensverwachting gedurende de laatste 30 jaar gestaag met 2 maanden per jaar gestegen.


De cognitieve tekortkomingen die mensen op het verkeerde been zetten wat betreft mortaliteitsrisico’s, maken het hen ook moeilijk de vaccinatierisico’s correct aan te voelen (nevenwerkingen krijgen disproportionele aandacht). Ze vervuilen het debat over de juiste vaccinatiestrategie zoals het interval tussen vaccinatiedosissen en de vraag of mensen met natuurlijke immuniteit best pas laatst worden gevaccineerd (het is makkelijker om zich iemand voor te stellen en de spijt te voelen van iemand die tussen beide dosissen of na een eerdere besmetting toch besmet raakt en overlijdt, dan iemand die besmet raakt en overlijdt omdat die langer op zijn eerste dosis heeft moeten wachten). Ze doen mensen grijpen naar zichtbare maatregelen zoals mondmaskers en excessief handenwassen ook waar en wanneer dat geen nut heeft, terwijl minder zichtbare maatregelen (zoals ventilatie en luchtfilters) veel minder aandacht krijgen. Ze leggen Long-COVID -- zonder enige twijfel een reëel probleem, maar wel één waarvan de ernst en prevalentie nog onduidelijk is -- onder een mentaal vergrootglas.


Natuurlijk is het belangrijk om te zorgen dat de gezondheidszorg niet overbelast wordt, zoniet zou de mortaliteit en morbiditeit dramatisch de hoogte in gaan. Maatregelen waren nodig, en zijn dat nog altijd. Laten we echter vragen aan onze media, experten, en beleidsmakers om alle aspecten van crisissen als de COVID19-pandemie objectief en rationeel te benaderen. Zonder angst of vooringenomenheid, en met de nodige afstand van individuele gevallen, hoe schrijnend die ook zijn. Dat vraagt bijzondere inspanningen, want het druist in tegen de menselijke natuur. Maar alleen op die manier zullen we de juiste maatschappelijke afwegingen en keuzes kunnen maken.


28 januari 2021

COVID19 risks in perspective

I did some calculations to understand what we've been fighting for, for nearly 1 year now, and put some things in perspective. I tried answering two questions:

Question 1: What if everyone in Belgium got COVID19 (without flooding the healthcare system)?

What if we had taken a much more relaxed approach, allowing everyone in Belgium to get COVID19? I will, however, assume that everyone got good quality medical care (though I do not assume state-of-the-art: I assume an average IFR of 1.2% across the population). Thus, I assume medical capacity is never exceeded.

If we did that, an analysis based on age-based all-cause mortality data in non-COVID19 times, age-based COVID19 IFR, and the Belgian demographic makeup, then yields the following:
  • Of all remaining years to live of all Belgians presently alive (estimated based on age alone), 0.25% would be lost (i.e. 1 year in 400).
  • The mean number of years of life lost per person in Belgium would be 0.1 (1 month and a quarter).
  • The mean number of years of life lost per COVID19 fatality would be 8.7.

Question 2: What if pandemics such as COVID19 were the new normal?

What if we had to endure a similar pandemic each and every year from now on, and we let everyone be infected each year, though without exceeding medical capacity? (So I still assume the same IFR of 1.2% across the population.) Then:
  • Life expectancy in Belgium would drop by 6.2 years, bringing it down to what we had in 1989.

Some discussion...

The above estimates are most likely quite pessimistic, as COVID19 is more dangerous to those with comorbidities that reduce their remaining life expectancy as compared to others the same age - so on average fewer years of life are lost than roughly estimated here. But, for simplicity, let's make abstraction of that.

Now, we may ask ourselves the questions:
  • Looking back, was saving 0.1 years of life lived per person worth our efforts?
  • Would we rather live our whole life as we did in the past year to live 6.2 years longer and avoid possible long-COVID?
If the answer is yes: well done to us!

Note that, despite all efforts, ~30% (conservative estimate?) of the population did get COVID19 in the past year, so in fact we only saved ~70% of that 0.1 year per person (question 1), and life expectancy would drop by 1.9 years anyway even if we did react similarly if this were to become the new normal (question 2). So it would be more accurate to weigh our efforts against 0.07 years (<1 month) of life lost and 4.3 years reduction in life expectancy, respectively, in the two questions above.

Of course, each death is deplorable, and averages are just averages.
And of course, this analysis is imperfect. E.g.:
  • How can one safeguard healthcare in practice?
  • We should account for lower life expectancy of people most at risk.
  • How to quantify and model the effects of long-COVID?
  • What are the effects on life expectancy & quality of lockdowns & other measures?
One can (and someone should) refine this analysis by considering DALY (Disability Adjusted Life Years) instead of years of life lost, to account for long-COVID, effect of lockdowns, etc.

Yet, despite these shortcomings I believe this simple analysis already puts things in perspective. For one thing, such numbers allow us to rationalize debates about school closures, economy, psychological damage, lifestyle... as also these can be (and in many cases have been) translated in years of life lost/DALY.

We must dare to talk about such numbers, so we get our priorities right. I've seen very little of that.

We need to debate this even if it sounds insensitive, because not debating it is irresponsible.

(On that note: can someone please also wake up parliament?)

27 januari 2021

Bedenkingen bij de Belgische vaccinatiestrategie, en becijfering van alternatieven

Er is nagenoeg geen debat geweest over de vaccinatiestrategie. Door overheid, managers, en experts (Dirk Ramaekers op kop) wordt (sinds het opgeworpen balletje van Pierre Van Damme en Johan Neyts) steevast gesproken over de 'noodzakelijke' tweede prik, alsof dat een evidentie is. Het parlement is sinds enige tijd vermist, misschien in quarantaine.

Deze blogpost is een wellicht ijdele poging dat debat nieuw leven in te blazen. Om mijns inziens 1000-en levens te redden. En dan zwijg ik nog over levenskwaliteit. Het is een minder emotionele versie van de vraag: "Waarom liever 2 vaccins geven aan een WZC bewoner die al natuurlijke immuniteit heeft en een resterende levensverwachting van sowieso minder dan 1,5 jaar, in plaats van 2 zorgverstrekkers zonder natuurlijke immuniteit 89% bescherming te geven?".

Lees zelf maar, en overtuig ofwel uzelf, ofwel mij van mijn ongelijk (liefst het tweede).

De vaccinatiestrategie is gestoeld op drie keuzes

De drie keuzes zijn waar men aan vasthoudt zijn:
  1. Een gegarandeerde 2e dosis na 21 dagen.
  2. Geen onderscheid wat betreft natuurlijke immuniteit (bvb. o.b.v. sneltest antilichamen of vroegere PCR-test).
  3. Prioritizering: WZC bewoners, WZC zorgpersoneel, personeel in de gezondheidszorg, andere ouderen en zwakkeren, essentiele beroepen, alle anderen (voor zover ik het begrijp en voor zover dit vastligt).

Kwalitatieve analyse van de Belgische vaccinatiestrategie in vergelijking met alternatieven

Deze keuzes zijn mijns inziens suboptimaal, om de volgende redenen:
  1. Het vasthouden aan een gegarandeerde 2e dosis na 21 dagen impliceert dat de helft van de vaccins minstens 21 dagen in de vriezer zit. Met andere woorden, de keuze zorgt sowieso voor gemiddeld 10,5 dagen vertraging vergeleken met zo snel mogelijke injectie na levering. 
    Men kan dan opwerpen: ja, maar dan kunnen we de 2e dosis niet garanderen na 21 dagen. Klopt, maar:
  2. Er zijn verschillende redenen en groeiende evidentie dat de 2e dosis later dan 21 dagen epidemiologisch en misschien zelfs immunologisch gunstig is:
    • De EMA heeft het goedgekeurd tot 42 dagen.
    • Uit de Pfizer fase 3 studie blijkt (met beperkte evidentie) een efficientie van 89% vanaf de 3e week na injectie. De vaak geciteerde 52% bescherming is onjuist, want die telt de eerste 2 weken mee wanneer er nog geen immuniteit kan zijn (voor de 95% na de 2e dosis telt men die eerste weken terecht niet mee).
    • De periode van 3 weken is kort gekozen teneinde de fase 3 studie zo snel mogelijk af te ronden aan een goede bescherming, en niet met het oog op maximale bescherming.
    • Ter staving hiervan: bij het Astrazeneca vaccin is aangetoond dat het effect van de booster zelfs groter is indien later toegediend: de uiteindelijke bescherming is beter. Al is dit niet empirisch aangetoond, er zijn geen redenen om aan te nemen dat hetzelfde niet geldt voor het Pfizer/BioNTech vaccin.
    • Er kwamen alarmerende berichten uit Israel over de bescherming na een enkele dosis, maar deze waren prematuur en uit de context gehaald. Die studie (zie hier, hier en hier voor enkele links) toonde een reductie van ('slechts') 33% aan positieve PCR tests aan bij 60+ jarigen in de periode tussen 14 en 18 dagen na de eerste injectie. Dit omvatte asymptomatische mensen. Deze 33% lijkt te contrasteren met de verhoopte 89% die uit de (kleinschaligere) Pfizer data kan afgeleid worden.
      Belangrijke context is echter dat PCR tests positief blijven tot lang na besmetting, zodat die 33% reductie ook een (niet-gereduceerde) component bevat van pre-vaccinatie infecties en infecties tijdens de eerste 14 dagen post-vaccinatie (zie bvb. hier en hier). Bovendien is 18 dagen maar net lang genoeg om een effect te beginnen merken. De reductie van 33% op dagen 14-18 is dus zelfs eerder opmerkelijk te noemen. Je kan ze bijvoorbeeld verklaren door 0% bescherming tussen dagen 7-13, de (zeer redelijke) aanname dat infecties in die week nog positieve PCR-tests geven tussen dagen 14-18, en 80% bescherming tussen dagen 14-18 in combinatie met de (zeer conservatieve) aanname dat dat zich onmiddellijk vertaalt in minder positieve PCR tests. Deze studie is dus zeker niet van dien aard dat ze de schatting van 89% na 3 weken ondermijnt, eerder integendeel.
    • Zelfs als (en voor zolang) de efficientie van een enkele dosis vanaf 3 weken maar 50% is, dan nog is het epidemiologisch gunstiger om tweemaal zoveel mensen een enkele dosis te geven dan de helft zoveel een dubbele: stel dat de efficientie 70% is, tegenover 95% voor een dubbele dosis (in beide gevallen 3 weken na de eerste injectie). Dan wordt de groepsimmuniteit 47% sneller opgebouwd.
    • Vanzelfsprekend is de informatie nog niet conclusief. In Belgie lopen we echter voldoende achter op het VK en Israel om tijdig te kunnen bijsturen indien nodig.
  3. Van mensen met natuurlijke immuniteit is geweten dat ze lange tijd immuun blijven (een omvangrijke studie met 8 maanden follow-up, ik vind ze even niet terug, spreekt van bescherming tot minimum 8 maanden na infectie die even goed is als de bescherming na 2 dosissen van het Pfizer/BioNTech vaccin in de periode onmiddelijk na de 2e dosis). Hen alsnog vaccineren is dus de facto een verloren vaccin (of zelfs 2). Het valt niet uit te sluiten dat natuurlijke immuniteit minder bescherming  biedt dan vaccinatie tegen sommige varianten. In dat geval betekent het later vaccineren van deze groep een kleinere epidemiologische winst, maar nog steeds een winst.
    Bij 15% seropositiviteit (realistische ondergrens voor Belgie) betekent dit een 15% snellere opbouw van groepsimmuniteit.
    Een zeer recente toonaangevende studie ondersteunt nu ook via vrij gedetailleerde modellering dat het voorlopig niet vaccineren van mensen die COVID19 hebben doorgemaakt en/of seropositief zijn een grote winst oplevert wat betreft aantal zieken, aantal overlijdens, en aantal verloren levensjaren. 
  4. De prioritizering van WZC bewoners is zeker verdedigbaar, als een overbelasting van de gezondheidszorg als hoofdrisico wordt aanzien. Maar, al zorgt het snel voor groepsimmuniteit in de WZCs, het draagt nagenoeg niets bij aan de immuniteit in de rest van de maatschappij. Bovendien is het aantal gewonnen levensjaren wellicht kleiner dan bij vaccinatie van even oude mensen buiten de WZCs (de gemiddelde resterende levensverwachting van een WZC bewoner is minder dan anderhalf jaar). Tenslotte nemen deze mensen (vergeleken met het aantal overlijdens) relatief weinig ICU bedden in, omdat ze er meestal minder lang verblijven.
    Voor zover ik weet prioritizeren alle andere landen hun zorgpersoneel hoger dan ouderen, en met de besmettelijkere varianten in circulatie lijkt mij dat persoonlijk verstandiger. Bovendien lijkt vroege vaccinatie van onderwijspersoneel mij een must om goed functionerende scholen te kunnen blijven garanderen.
Tot zover de kwalitatieve analyse.

Hoe vertaalt zich dit meer kwantitatief naar bijvoorbeeld mensenlevens?

Aan een gemiddeld aantal overlijdens van ~50 per dag impliceert een gemiddelde vervroeging van vaccinatie met 10,5 dagen, dankzij het niet oppotten van vaccins, het sparen van 500 extra levens. De kans is zeer reeel dat het gemiddeld aantal overlijdens per dag bij een derde golf een veelvoud van 50 wordt, en dit aantal extra gespaarde mensenlevens dus ook.

Het uitstel voor seropositieven is reeds in detail gemodelleerd met overtuigende winsten in  deze studie. De context verschilt van de Belgische, maar de impact is hier wellicht nog groter (wegens hogere seroprevalentie). Het effect op de effectieve R-waarde is makkelijk in te schatten - zie hieronder.

Het effect van het uitstel van de 2e dosis hangt af van het levertempo en de duur van het uitstel. In het meest conservatieve scenario wordt de 2e dosis gegeven na 42 dagen (volgens de richtlijnen van de EMA dus). Bij gelijkmatige vaccinleveringen kunnen de eerste vaccinaties dan gemiddeld 10,5 dagen vroeger, en de tweede vaccinaties gemiddeld 10,5 dagen later. Rekening houdend met een iets mindere bescherming vóór de tweede vaccinatie zal dit dus wellicht iets minder dan 500 extra levens sparen. Tenzij er een derde golf aankomt, dan kan het een veelvoud hiervan worden.

Het minst conservatieve scenario is het uitstellen van de 2e dosis voor een onbepaalde tijd (bvb. tot na de zomer, wanneer als alles goed is het aanbod van vaccins de vraagt overtreft). In dat geval is er geen constante gemiddelde vervroeging van vaccinaties, maar een constante versnelling van de opbouw van groepsimmuniteits (47% sneller igv 70% bescherming na 1 vaccin, 87% sneller igv 89% bescherming). Samen beschouwd met een 15% versnelling bij uitstel voor mensen met natuurlijke immuniteit kunnen we de impact op de effectieve R-waarde inschatten. Uitgaande van een (mogelijk optimistische) 89% bescherming na de 1e dosis of natuurlijke immuniteit, zou dat op dit moment (kleine 500k vaccins geleverd) resulteren in een 2% lagere R-waarde, na 1M vaccins in een 5% lagere R-waarde, en na 3M vaccins in een 20% lagere R-waarde. Bij een (wellicht pessimistische) aanname van 70% bescherming na 1 dosis of natuurlijke immuniteit wordt dit 1% (500k vaccins), 3% (1M), en 10% (3M). We nemen zware maatregelen voor veel minder winst dan dat.

Samengevat, is het met eenvoudige bijsturingen mogelijk onmiddellijk 1000 mensenlevens te redden, en in geval van een derde golf wellicht een veelvoud daarvan. Bovendien kan men de R-waarde drukken door mensen met immuniteit voorlopig niet te vaccineren en de tweede dosis voor onbepaalde tijd uit te stellen (vanzelfsprekend mits monitoring van de bescherming na een enkele dosis: die moet boven de 50% blijven).

Argumenten tegen de wijziging van de vaccinatiestrategie

  • Ik kan mij vergissen. Vandaar dat ik dit schrijf, ik hoop van harte dat men eventuele denkfouten vindt en meldt.
  • De analyse mag wel wat gedetailleerder. Absoluut, be my guest. Maar back-of-the-envelope inschattingen zijn bij grote onzekerheid over de parameters dikwijls even goed als gedetailleerde modellen.
  • Dit implementeren is logistiek en praktisch moeilijker. Dat is geen geldig excuus gezien het feit dat andere landen met een groter overheidsbeslag het wel kunnen, en de grootte van potentiele beperking van de maatschappelijke kost en het menselijk leed.
  • Het plan nu wijzigen zal de bevolking verwarren en de geloofwaardigheid ondergraven. Dat is een mogelijk risico, en komt wat mij betreft op het conto van een resem experts en regeringsleiders die spreken voor ze denken. Mits degelijke communicatie en moet kan dat rechtgezet worden. Voortschrijdend inzicht is ook geen schande.
  • De evidentie is beperkt. Zoals boven aangehaald zal die evidentie echter groeien en voorhanden zijn vooraleer we ze echt nodig hebben.
  • Als we geen stock aanleggen dan kunnen we de 2e dosis niet garanderen. Dit in combinatie met het vooraf al plannen van een latere injectie kan ertoe leiden dat sommige mensen hun 2e dosis helemaal mislopen. Het risico hierop is echter beperkt, om verschillende redenen. Ten eerste gaan de vaccins van alle fabrikanten zeer gespreid in de tijd geleverd worden, tot ver in het najaar. Ten tweede toont de redenering hierboven aan dat zelfs bij daling van de bescherming naar 50% er nog steeds een winst is. Men kan desnoods het geweer al van schouder veranderen zodra de bescherming bijvoorbeeld zakt onder de 60% of zelfs 70%, om veilig te spelen. Tenslotte is het redelijk een beperkte buffer als stock aan te houden, zoals in de VS en in Nederland (waar die welliswaar naar mijn aanvoelen groter dan nodig is: 50% van de 2e dosissen).
  • Laat ons toch maar op veilig spelen. Dat is nu net mijn punt: de huidige strategie is minder veilig. Zonder eerst alle risico's in kaart te brengen is dit een uitspraak zonder grond.

24 januari 2021

Een Marshall-plan voor onze jongeren

Piet Hoebeke postte gisteren een hartverwarmende draad op Twitter, waarin hij jongeren, en meer bepaald studenten, uitgebreid bedankt voor hun onbaatzuchtige inzet en zo een hart onder de riem steekt. Hij erkent dat de opofferingen die onze jongeren maken zoveel groter zijn en zwaarder wegen, hoewel ze voor henzelf veel minder belangrijk zijn. Een broodnodige boodschap was dit, want we hebben niet alleen al onnoemelijk veel van hen gevraagd, er komt de komende maanden ongetwijfeld nog heel veel bij.(1)

Ik ken Piet Hoebeke niet persoonlijk, maar wat ik over hem hoor via mensen die hem wel kennen is dat hij een bijzonder warme en gulle persoon is. Er valt dan ook niet te twijfelen aan zijn oprechtheid wanneer hij zegt: "En als deze crisis achter de rug is dan hebben jullie van ons veel extra te goed, echt veel." Overschot van gelijk heeft hij.

Zou het niet prachtig zijn mochten we vandaag al, evenzeer eendrachtig en onbaatzuchtig, een concrete invulling geven aan al dat goeds dat ze van ons mogen verwachten? Zou dergelijke intergenerationele solidariteit geen mooi en gepast antwoord zijn op de gulheid van de jongeren?(2)

Dat zal subsidies en ondersteuning vragen, beurzen en investeringen, hard werk en zware inspanningen. Het zal geld kosten, bijzonder veel geld.

Zou het niet prachtig zijn mochten alle ouderen zich vandaag ouder of grootouder voelen, niet alleen van hun eigen kinderen of kleinkinderen, maar van alle jongeren, zonder onderscheid? Ooit wordt het nieuws terug gedomineerd door onderhandelingen over het onderwijs, de lonen en loonindexering, het systeem van ancienniteiten, de pensioenen, de begroting, een eventueel universeel basisinkomen, het klimaat, het energievraagstuk, de sociale zekerheid,... Zou het niet prachtig zijn mocht het voorop plaatsen van de jongeren in elk van die onderhandelingen op applaus van de oudere generaties worden onthaald, ook al doet dat pijn?

Zou het niet prachtig zijn mocht de vraag niet zijn: "Wie zal dat betalen?", maar "Hoe kunnen wij bijdragen?"

Laat de volgende raad of commissie er een zijn die een Marshallplan voor onze jongeren uittekent. En laat het sneller en ambitieuzer zijn dan ons vaccinatieplan.

---

(1) Dit is waarom we de komende maanden nog zeer veel gaan vragen van onze jongeren:

- De vaccinleveringen verlopen niet zonder problemen, en de taskforce vaccinatie heeft de prioriteit gelegd bij de bescherming van de zwaksten onder de ouderen: de bewoners van woonzorgcentra. Al zijn alternatieven dat ook, deze strategie is verdedigbaar. [Heel wat minder verdedigbaar vind ik dat ze deze groep ook 2 dosissen geven, zelfs zij die reeds immuniteit hebben, met de 2e dosis na 3 weken, en dat ze het nodig vinden deze termijn te garanderen en dus ook een stock van minstens 3 weken aan te houden voor die 2e dosis -- maar dat is een andere discussie.] Gezonde jongeren en mensen van middelbare leeftijd komen volgens plan pas laatst aan de beurt. Het ziet er meer en meer naar uit dat dat niet voor de zomer zal zijn, behoudens aanpassingen aan de vaccinatiestrategie of een onverwachte meevaller.

- Het effect van de meer besmettelijke Britse variant laat zich stilaan voelen. Ik denk dat mijn eerdere inschatting hierover nog voorzichtig was: wellicht vóór midden februari al krijgen we ofwel een hoge piek, ofwel zware maatregelen. Aanpassingen aan de vaccinatiestrategie kunnen deze derde golf aftoppen, en verstrenging van de maatregelen kunnen hem vertragen, maar komen zal hij met grote zekerheid.

- Eens de zwakkeren zijn ingeent (ergens in de zomer?) zal de vraag zich stellen: gunnen we de niet-gevaccineerden dan hun vrijheid terug? Tenslotte worden zij minder ziek, en zodra die groep klein en sterk genoeg is kan dat zonder de gezondheidszorg te overbelasten (hoe klein die groep hiervoor moet zijn kan men makkelijk becijferen). In dat geval gaat die groep alsnog het persoonlijke ziekterisico moeten lopen (ook al is dat relatief klein voor hen), na anderhalf jaar wachten ten behoeve van de ouderen en zwakkeren. Of houden we bepaalde maatregelen aan? Zo ja, gelden die dan alleen nog voor de niet-gevaccineerden, en dus ook voor de jongeren, tegen wil en dank? Elk van die mogelijkheden is zwaar om dragen.

- Er is heel wat evidentie dat de Zuid-Afrikaanse en Braziliaanse variant de opgebouwde immuniteit van heel wat mensen die COVID19 hebben doorgemaakt omzeilt. De bescherming geboden door de bestaande vaccins tegen deze varianten is op dit moment nog een vraagteken. Dit wil zeggen dat we deze varianten, nog meer dan de Britse, als geheel nieuw virussen moeten aanzien. Alles begint dan van voren af aan. De vaccinontwikkeling zal in dat geval wellicht (nog) sneller gaan, maar we kijken dan ongetwijfeld aan tegen maanden extra leed. Een zeer moeilijke vraag zal zich dan stellen: wie krijgt als eerste het nieuwe vaccin?

(2) De noden van onze jongeren zijn groot en talrijk, we zullen dus niet ver moeten zoeken:

- Jongeren hebben nood aan sociaal contact en ontspanning. Laat ons investeren in jongerenwerking, het verenigingsleven, en ontspanningsmogelijkheden (sport en cultuur, kwalitatieve fuifzalen, festivals, horeca gericht op jongeren, enz). Ook en in het bijzonder voor studenten aan hogescholen en universiteiten, die de kans nog niet hebben gekregen hun belangrijke netwerk van studievrienden op te bouwen.

- Meer jongeren dan ooit hebben nood aan psychische hulp - ze hebben hun psychische gezondheid letterlijk geruild voor de fysieke gezondheid van de ouderen. Laat ons investeren in kwalitatieve en laagdrempelige psychische hulp voor jongeren, zonder wachtlijsten.

- Jongeren en kinderen hebben nood aan veiligheid om zich psychisch en fysiek verder te ontplooien. Laat ons investeren in veilige speelomgevingen, veilige wegen, veilige uitgaansmogelijkheden, veilig internet.

- Vele jongeren en kinderen hebben een onderwijsachterstand opgelopen. Laat ons investeren in kwalitatief onderwijs op ieders maat. Laat ons de jongeren meer tijd gunnen om hun studietraject af te maken middels bijkomende ruime studiebeurzen gedurende de komende jaren, en bijkomende middelen voor persoonlijke trajectbegeleiding. Laat ons flexibelere studietrajecten mogelijk maken met ruimte voor herbronning voor zij die dat nodig hebben.

- Jongeren hebben nood aan het verruimen van hun horizonten. Laat ons ervoor zorgen dat ze de verloren tijd hiervoor kunnen inhalen, en daarvoor de nodige middelen hebben, ongeacht hun afkomst. Laten we het makkelijker maken voor jongeren om te reizen en op avontuur te trekken.

- Vele jongeren hebben vertraging opgelopen bij het uitbouwen van hun leven. Laat ons ervoor zorgen dat ze een duwtje in de rug krijgen wanneer hun dromen om een eigen project op te starten, wat het ook is, door de COVID19-maatregelen gedwarsboomd zijn.

- Laten we vooral luisteren naar onze jongeren, en hen vragen hoe we kunnen helpen de verloren tijd en kansen zoveel als mogelijk goed te maken.

05 januari 2021

COVID-20, en de vaccinatiestrategie(*)

Er zijn op dit moment eigenlijk 2 pandemies: COVID-19 en COVID-20(**). COVID-19 is ons welbekend. COVID-20 is een variant die net zo ziekmakend is, maar 70% besmettelijker: de R0 is ongeveer gelijk aan 5-7, in plaats van 3-4 bij COVID-19.

COVID-20 is er nog maar net: we staan nu waar we een klein jaar geleden met COVID-19 stonden. COVID-20 maakt momenteel een zeer stijle opmars in het VK. Daar davert de National Health Service op zijn grondvesten, en is sinds kort een harde lockdown van 6 weken van kracht.

In Belgie echter kijkt men zelfgenoegzaam naar de dalende curves, en neemt men rustig de tijd. Er zijn in Belgie van COVID-20 dan ook nog maar een handvol gevallen gedetecteerd. Men lijkt er van uit te gaan dat er geen ongedetecteerde gevallen van zijn (quod non), ook al moet men toegeven dat men maar heel sporadisch voor COVID-20 test(***). Bovendien pretendeert men niet alleen dat het virus hier nog niet is, maar ook dat men het door reisbeperkingen en controles buiten onze grenzen zal kunnen houden (quod non), ook al was die illusie bij COVID-19 al snel doorprikt.

Waarom verkijkt men zich zo op COVID-20, je zou toch denken dat men leert uit het verleden?

De verklaring is eenvoudig. De R0 van COVID-20 bedraagt dan wel 5-7, voorlopig zijn de absolute aantallen nog klein. De effectieve R is wellicht ook 'maar' rond de 1.5, dankzij de COVID-19 maatregelen die nog van kracht zijn en dankzij de reeds natuurlijk opgebouwde COVID-19 immuniteit. De stijging is dus wel exponentieel, maar voorlopig nog sluimerend en onzichtbaar: x6 per maand, x30 per twee maanden, x200 per 3 maanden... De curves tonen de som van alle COVID-19 en COVID-20 gevallen, zoals in onderstaande illustratie, en dan overheerst de dalende trend van COVID-19.


Applaus van onze 'experts', flink zo jongens en meisjes, doe zo voort! Maar wie iets kent van exponentiele groei weet dat het feestje niet lang zal duren: binnen afzienbare tijd zal COVID-20 overheersen, en stijgt de curve exponentieel snel, zelfs bij aangehouden maatregelen en een meticuleuze naleving. Vanaf wanneer precies is onmogelijk te zeggen met de weinige data die er is, maar ik ga uit van een 8-tal weken (+/-4).

Eens het zover is zal men ongetwijfeld met een beschuldigende vinger wijzen naar de reizigers, de scholen, de lockdown feestjes,... maar eerlijk zal dat niet zijn. Een pandemie met R0 gelijk aan 5-7 hou je namelijk niet tegen met enkel lockdowns, schoolsluitingen, en reisbeperkingen. Hoe hoger de R-waarde, hoe onvermijdelijker immuniteit wordt als belangrijkste wapen.

Gelukkig is er een groot verschil tussen COVID-19 en COVID-20: voor COVID-20 bestaat er een vaccin van bij de start van de pandemie, al is de beschikbaarheid voorlopig nog beperkt.

Gezien de schaarste moet men zich bij elk vaccin afvragen hoe men met dit schaarse goed het grootste positieve effect voor de maatschappij kan ressorteren (in termen van verloren levens, verloren levensjaren, ziekte, leerachterstand, economische schade, enz). Dat doet men niet noodzakelijk door het in te spuiten bij de zwaksten: de impact daarvan is slechts lineair (elk gegeven vaccin is een mogelijk overlijden voorkomen). Door de eerste vaccins echter voor te behouden voor de onvermijdelijk sociaal meest actieven (zorgverstrekkers, onderwijzend personeel), en voor diegenen waarbij de immuniteitswinst na vaccinatie het grootst is (mensen die nog geen eerste dosis hebben gekregen en die COVID-19 niet hebben doorgemaakt), behaal je een exponentiele winst. Zo haal je namelijk de R-waarde het snelst naar beneden. Zo koop je de tijd die nodig is om de periode van vaccinschaarste op een menselijke manier door te komen. En eens we zover zijn kunnen de 2e dosissen (en voor wie wil, zelfs een 3e) naar believen worden uitgedeeld.

Voor alle duidelijkheid: het prioritair vaccineren in de WZCs is verdedigbaar, al was het ter vrijwaring van de gezondheidszorg. Maar het geven van een booster binnen de 21 dagen is dat hoegenaamd niet. Het zal ertoe leiden dat de jongeren, die hun leven al bijna een jaar on hold hebben gezet, er nog een half jaar mogen bij doen, om vaak uiteindelijk alsnog hun eigen immuniteit op natuurlijke wijze te verkrijgen: door ziek te worden. Ik vind dat veel gevraagd, en ik denk dat de meeste bewoners van WZCs het met mij eens zouden zijn.

Er zijn allerhande tegenargumenten te bedenken. Een bloemlezing:

  • De werkzaamheid van een enkele dosis van het vaccin is niet bewezen.
    ==> Bewijzen bestaan niet in empirische wetenschap -- enkel gradaties van evidentie, en die evidentie is al substantieel en neemt gestaag toe. Bovendien zal de data er vanzelf zijn zodra we die nodig hebben (Belgie loopt immers weken achter op de vaccinatie-kopgroep), om indien nodig bij te sturen.
  • Het is niet zeker of vaccinatie ook overdracht beperkt.
    ==> Dat was geen endpoint van de fase 3 studies, maar er zijn heel wat redenen om aan te nemen dat het wel zo is. Bovendien zal ook dit snel genoeg duidelijk worden.
  • Het is logistiek complexer.
    ==> het overheidsbeslag is groot genoeg, dat mag geen excuus zijn.
  • Er zijn juridische problemen: artsen moeten de bijsluiter volgen.
    ==> De EMA goedkeuring is er voor een booster binnen de 42 dagen "to obtain full protection", 21 dagen zoals gepland is dus sowieso overdreven. Bovendien kan men pleiten bij de EMA voor een herziening. Artsen mogen medicijnen in samenspraak met de patient ook off-label gebruiken. Bovendien is het ook niet zo dat men off-label een middel zou toedienen dat daardoor mogelijk schade kan toebrengen aan de patient: men zou iets niet geven om het aan iemand anders wel te geven. Aan het geven van die eerste vaccin is niets illegaal. (En als dat nog niet volstaat: nood moet soms wet breken.)
  • Gedeeltelijke bescherming zou meer mutaties kunnen veroorzaken.
    ==> Dit is je reinste speculatie, en het tegendeel is waarschijnlijker. Mutaties ontstaan telkens als het virus zichzelf reproduceert. Dat gebeurt vaker als er meer virus in omloop is, maw als er meer mensen ziek zijn. Het verlagen van de R-waarde is het beste middel daartegen.
  • Een 1e dosis kan een vals gevoel van veiligheid geven, waarna mensen zich zonder goede bescherming onverantwoordelijk gaan gedragen.
    ==> Hetzelfde geldt voor een dubbele vaccinatie, mogelijk zelfs in grotere mate (gezien de onjuiste suggestie dat men dan wel volledig beschermd is).

Daarom, Dirk Ramaekers, en bij uitbreiding alle leden van de taskforce vaccinatie: herdenk het vaccinatieplan, ook al is het lastig -- want moeilijk is het niet.